Bloqueo caudal

Bloqueo caudal

Indicaciones

Dolor lumbar ocasionado por una hernia discal baja, asociado o no a radiculopatía, dolor discogénico, estenosis de canal, síndrome de cirugía fallida de espalda y coxigodinia.

Técnica

Con el paciente en decúbito prono y una almohada en la zona pelvica se coloca el  arco de fluoroscopia en posición AP. Con un marcador radiopaco se localiza la línea media y se gira el  arco de fluoroscopia en posición lateral. Una vez localizado el target deseado, que es el hiato sacro, se infiltra con anestésico de piel y tejido celular subcutáneo, ligamento sacrocoxigeo y periostio. Se realiza la punción con aguja de Tuohy bajo visión continúa hasta atravesar el ligamento sacrocoxigeo y se redirige la aguja en sentido craneal. Se administrará contraste radiopaco bajo visión continua y se comprobara su distribución. Para comprobar la distribución del contraste se coloca el arco de fluoroscopia en posición anteroposterior (árbol de navidad), y posteriormente se inyecta de la medicación (AL y Corticoides), y retirada de la aguja con el mandril.

Epidurolisis caudal

Epidurolisis caudal
Epidurolisis caudal
Epidurolisis caudal

La Epidurolisis es una técnica intervencionista para el tratamiento del dolor espinal (cervical, dorsal y sobre todo lumbar) preferentemente de carácter multiradicular y en el que se sospeche fibrosis epidural. Inicialmente la técnica producía dos tipos de efecto en el espacio epidural: uno mecánico, mediante la inyección de volúmenes elevados de líquido y otro químico, mediante la inyección de distintas sustancias (hialuronidasa, triamcinolona y suero salino hipertónico). Esta técnica se ha modificado recientemente y se le ha añadido un efecto térmico, mediante la radiofrecuencia pulsada.

Anatomía

El espacio epidural está ocupado principalmente por grasa, plexos venosos, vasos linfáticos y raíces nerviosas, extendiéndose desde la base del cráneo hasta la membrana sacrocoxigea. Tiene un compartimento anterior, otro posterior y otro lateral. A nivel lumbar este espacio tiene forma triangular y se extiende caudalmente hasta acabar en el fondo del saco dural a nivel de S2 (S1-S3). Este se prolonga por medio del ligamento coxígeo que contiene el phylum terminal que se fija a la cara posterior de S4, a nivel del hiato saco.

Indicaciones

Radiculopatías múltiples de origen postquirúrgico lumbociatica crónica de otro origen con afectación de más de una raíz, radiculopatías múltiples secundarias a estenosis de canal y radiculopatías múltiples secundarias a neuralgia postherpetica.

Contraindicaciones

Infección local o sistémica, coagulopatías, uso de fármacos antiguagulantes, alergias a anestésicos locales, contrastes radiológicos, esteroides…, desordenes psiquiátricos y falta de consentimiento informado.

Técnica

Con el paciente en decúbito prono, se coloca una almohada a la altura de la pelvis para corregir la lordosis fisiológica, y el arco de fluoroscopia en posición AP , con el  marcador radiopaco se localiza la línea media, se gira el arco de fluoroscopia a posición lateral para localizar el hiato sacro. Una vez localizado se infiltra con anestesia local de la piel, tejido celular subcutáneo, ligamento sacrocoxigeo y periostio, y se realiza punción con una aguja introductora con visión continúa hasta atravesar el ligamento sacrocoxigeo, se  administra contraste radiopaco (2-5ml) en visión continua y se comprueba su distribución. Posteriormente se vuelve a comprobar la distribución del contraste con el arco de fluoroscopia en posición anteroposterior (epidurografía). La epidurografía nos permitirá identificar las raíces que no se rellenan con contraste (fibrosis).

A continuación se introduce un catéter y se dirige hacia la zona de amputación radiológica, en el espacio epidural anterior. Con el arco de rayos en posición lateral, se inyectan 10ml de suero salino 0.9% con 1500v de hialuronidasa en la zona de amputación, posteriormente se inyecta de 3-5ml de contraste radiológico para visualizar la apertura del espacio, y a continuación se inyecta 9ml de Bupivacaina 0.25% y 40mg de triamcinolona. Se retira la aguja introductora y el catéter y se coloca un apósito. Hay autores que dejan el catéter durante 3 días y vuelven a inyectar el anestésico local y suero salino fisiológico al 10% (está en discusión). Con el catéter de RCE Cosman, se dirige a la zona amputada de contraste, se sigue el procedimiento anterior y además se intenta dirigir la punta del catéter debajo del pedículo que es donde se encontraría el ganglio de la raíz dorsal y se procede a hacer radiofrecuencia pulsada (estimulo sensitivo alrededor de 0.5v y el 45v, por un periodo de 2 a 8 minutos.

Bloqueo y radiofrecuencia transforaminal sacro

Bloqueo y radiofrecuencia transforaminal sacro

Técnica

Se coloca al paciente en decúbito prono con una almohada debajo de la pelvis y con el arco de fluoroscopia en posición anteroposterior, se localiza el nivel a tratar. Para tratar S1y S2 se realiza una rotación axial del rayo para eliminar el doble contorno del disco L5-S1. Para S3 y S4 la posición del rayo es más vertical. Se debe colocar el haz de rayos en posición oblicua (10º) para intentar localizar el agujero sacro posterior (si no es posible, tratar de identificar el agujero sacro anterior, y el posterior suele coincidir con el borde superior). En esta posición se localiza el punto de entrada, se infiltra la piel con anestésico local y se introduce la aguja de radiofrecuencia en visión túnel (100mm con puntas activas de 5mm). Por último se coloca el arco de rayos en posición lateral y se introduce la aguja hasta el borde anterior del sacro y procedemos a la estimulación. Estimulación sensorial (50Hz): el paciente debe notar parestesias en el territorio de la raíz tratada entre 0.3 y 0.5v.

Estimulación motora (2Hz): debe provocar fasciculaciones motoras en el territorio afectado con un voltaje como máximo del doble del estimulo sensorial. Una vez localizado el GRDS se procede a realizar radiofrecuencia pulsada (45v durante dos ciclos de 120s, sin sobrepasar 42º). Una vez realizada la radiofrecuencia se inyecta contraste radiológico en tiempo real para descartar una punción intravascular y se administran anestésico local y esteroides.

Bloqueo y radiofrecuencia del ganglio impar

Bloqueo y radiofrecuencia del ganglio impar
Bloqueo y radiofrecuencia del ganglio impar

Anatomía

El ganglio impar es una estructura retroperitoneal única. Constituye el ganglio más caudal de la cadena simpática paravertebral. Esta estructura es la única cadena simpática impar y establece la fusión de las dos cadenas simpáticas sacras. Puede estar situado en la parte anterior de la unión sacrococcígea. Habitualmente se localiza en la línea media, aunque también puede encontrarse en la parte lateral de la unión sacrocoxígea. Ningún tratado de anatomía  asegura con precisión su localización exacta,  incluso, en algún caso se duda de su existencia.

El coxis suele tener 4 vértebras rudimentarias (máximo 5, mínimo 3) y fusionadas. La primera puede estar separada del resto por un disco fibrocartilaginoso.

Lleva la inervación simpática y visceral de la porción distal del recto, ano, uretra distal, vulva y tercio distal de vagina.

Indicaciones

Dolor por cáncer pélvico o rectal intratable, proctalgia postradiacion, dolor perineal de origen visceral y neuropático.

Técnica

La intervención se realiza con el paciente en decúbito prono con control radiológico. Se lleva a cabo con anestesia local y sedación consciente.

Existen diversos abordajes para realizar el bloqueo o la radiofrecuenica de esta estructira. Se describe un abordaje lateral Con el arco de fluoroscopia en posición lateral para buscar el target,  que en este abordaje es el espacio interdiscal coxigeo. En esta posición y siempre viendo el disco intercoxígeo se realiza la punción hasta atravesar atravesar el espacio interdiscal donde notaremos una pérdida de resistencia del ligamento sacrocoxigeo anterior. Se comprueba con contrste radiopáco la posición óptima de la aguja, la distribución del mismo será en la cara anterior del sacro.

En caso de realizar un bloqueo; bloqueo diagnóstico terapéutico: ropivacaina 0.5% o bupivacaina 0.5% o lidocaína 2% (2-3ml), bloqueo neurolítico: fenol 6-10% (0.5-1ml) o alcohol 50-100% (0.5-1ml).

En caso de realizar radiofrecuencia; la estimulación motora no debe provocar contracción a distancia, posterior a la estimulación se inyecta 2ml lidocaína 2% y se realiza una lesión de 80º durante 90 segundos. Eficacia: reducción del dolor más del 50%.