Bloqueo epidural torácico

Bloqueo epidural torácico

El paciente que se presenta en la consulta es un paciente con clínica neuropática en alguna metámera de la caja torácica. El compromiso radicular a nivel torácico no es tan fácil de localizar como ocurre en la zona cervical o bien en la zona lumbar, se trata de pacientes que presentan síntomas de radiculopatía con compromiso bilateral o de varios segmentos.

Técnica

Se coloca al paciente en  decúbito prono con una almohada debajo del tórax para magnificar la cifosis torácica y ampliar el sitio de entrada. Las manos se cruzan por encima de la cabeza del paciente, el cual tendrá la cabeza girada mirando hacia el lado contrario de la posición del médico. El paciente debe estar despierto, bien sea con sedación superficial o simplemente anestesia local si es colaborador. Se localiza el nivel afectado con una proyección en AP, identificando el punto de entrada en el espacio intervertebral. Luego se moviliza el rayo en el plano axial (cráneo-caudal) para ampliar el espacio intervertebral y borrar el doble contorno de los cuerpos vertebrales, y una vez hecho esto se marca el punto de entrada, que usualmente será 1-2 niveles por debajo del espacio intervertebral que se quiere alcanzar y 1 cm lateral a la apófisis espinosa (abordaje paramedial).

Se infiltra la piel con anestésico local (5-10 ml de lidocaína 1%) y después se hace la técnica epidural con una aguja tuohy 18-20G. Después de atravesar la piel se avanza la aguja inclinándola levemente hacia superior y medial para hacer contacto con la lámina. Una vez alcanzada la lámina se retira el fiador y se conecta la jeringa de baja resistencia;  luego se redirige la aguja dándole una angulación de 45° en el plano sagital y 15° hacia medial; antes de avanzar se debe comprobar con el rayo en lateral que la aguja se encuentra entre las dos apófisis espinosas. Se recomienda también seguir avanzando lentamente y con guía fluoroscópica para evitar el daño medular directo con la aguja.

Una vez se nota la pérdida de resistencia se inyecta contraste y se debe dibujar una línea en la base de ambos procesos espinosos, con el rayo aún en posición lateral.

Bloqueo transforaminal torácico

Bloqueo-transforaminal-torácico
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Bloqueo-transforaminal-torácico

La radiculopatía produce un dolor lancinante y  bien delimitado (al dermatoma comprometido). Además del dolor puede haber alteraciones sensitivas, debilidad motora y alteración de los reflejos osteotendinosos.

A lo anterior se puede asociar un dolor referido o por esclerotomas: constante, más proximal y peor definido. Este dolor es atribuido a la irritación de estructuras no radiculares (ej.: huesos y tendones).

Técnica

El paciente se coloca en  decúbito prono con una almohada debajo del tórax para flexionar la columna dorsal. La cabeza se gira hacia lateral y los brazos se flexionan por encima de la cabeza. Se monitoriza al paciente con pulsioxímetro, manguito de tensión arterial y ECG. La técnica se puede hacer con anestesia local; la sedación es opcional, pero el paciente debe permanecer despierto y tener capacidad de colaborar en todo momento. El área de punción se limpia con una solución estéril, al igual que todas las técnicas intervencionistas de este manual.

Para visualizar el sitio de punción se coloca el arco de fluoroscopia rayo en posición PA y se ubica en el centro de la imagen el espacio intervertebral del nivel que se desea alcanzar. Luego se mueve el arco de fluoroscopia en el plano axial para eliminar el doble contorno del borde inferior de la vértebra. Después de fijar el rayo se dan aproximadamente 25°-30° de inclinación oblicua hacia el lado que se va a intervenir, hasta que el foramen, que está por debajo del pedículo, se visualice como un círculo homogéneo. En esta imagen se apreciarán también las costillas y las articulaciones costovertebrales.

El punto de entrada se marca en el foramen que se visualiza debajo del pedículo, que sería el sitio de salida de la raíz. Se infiltra el punto de entrada con 5-10 ml de lidocaína al 1%. A través de este punto se avanza una aguja 22G de 10 cm, siempre en túnel visión. La aguja irá medial a la costilla y a la articulación costovertebral, y lateral al borde de la lámina.

Para confirmar la posición de la aguja se posiciona el arco de fluoroscopia rayo en lateral. Ésta debe alcanzar la región media o posterior del foramen en esta proyección.

Finalmente se rota el arco de fluoroscopia  hasta la posición PA, la aguja no debe estar más medial de las 6:00 con respecto al pedículo. Se inyectan 1-2 ml de contraste  para confirmar que la aguja está en la raíz , en la placa se debe observar la raíz dorsal y el espacio epidural.

Una vez confirmada la correcta posición de la aguja se procede a la radiofrecuencia (siempre pulsada en las raíces nerviosas) o al bloqueo con esteroides (metilprednisolona 20-40 mg o cualquier otro equivalente). El anestésico local es recomendado, aunque no se usa de manera universal.

Bloqueo de articulación interapofisaria y ramo medial torácico

Bloqueo-de-articulación-interapofisaria-y-ramo-medial-torácico
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Clínica relevante

El síndrome facetario torácico es menos frecuente que el cervical y el lumbar. Sin embargo sus características son similares: dolor sordo y mal definido (referido a la espalda, pared torácica o extremidades superiores), que empeora con la extensión, flexión lateral y la rotación del tórax. No se acompaña de déficit motor ni sensitivo. A la palpación sobre la zona articular (2-3 cm de la línea media) hay aumento del dolor. También se caracteriza por una mejoría con la sedestación y la flexión anterior, pero no empeora con maniobras de valsalva.

Indicaciones

El bloqueo o la radiofrecuencia sobre el ramo medial o la articulación zigoapofisiaria se indican ante:

  • Síndrome facetario y/o artrosis facetaria (Poco común).
  • Traumatismo torácico.
  • Herpes zoster o neuralgia postherpética.
  • Dolor oncológico.
  • Protrusión o hernia discal torácica.
  • Dolor torácico crónico sin radiculopatía.

Técnica

La técnica se puede realizar con anestesia local, la sedación superficial es opcional, pero el paciente debe tener la capacidad de colaborar durante el procedimiento. Se recomienda una monitorización básica no invasiva, según la normativa de la SEDAR.

El paciente se coloca en  decúbito prono con una almohada en la zona torácica para aumentar la cifosis torácica, los brazos se cruzan por encima de la cabeza o se dejan a los lados, y la cabeza se gira hacia el lado contralateral desde donde se va a realizar la técnica.

Con el arco de fluoroscopia rayo en PA se localizan los niveles patológicos y se colocan en el centro de la imagen. Una vez identificados los niveles se inclina el arco de fluoroscopia de forma cráneo-caudal en el plano axial para eliminar el doble contorno de los cuerpos vertebrales. Luego el arco se rota en dirección oblicua ipsilateral unos 5°-10°, hasta que se note la diferencia del proceso transverso con las costillas, lámina y pulmón. Se marca el punto de entrada en la esquina supero-lateral del proceso transverso, en el punto de inflexión.

Limpiar la piel con una solución estéril, infiltrar con 5-10 ml de lidocaína al 1%. Avanzar una aguja 22G (10cm de longitud) o la aguja de radiofrecuencia (RF) en túnel visión hasta hacer contacto con hueso, aspirar para descartar una punción intravascular.

Por último se comprueba la localización de la aguja con una imagen en  lateral, la cual debe estar colocada en la línea facetaria, siempre posterior al agujero foraminal. Si la técnica es con RF se debe comprobar también con estimulación motora  (2Hz con 1ms de amplitud de pulso y 1V o menos), con ésta se debe conseguir una contracción discreta de los músculos paravertebrales. Luego se aplica estimulación sensitiva (50Hz con 1ms de amplitud de pulso y 0.5V), con ésta se busca conseguir una parestesia.

A continuación se procede a hacer el bloqueo (0.5 – 1ml de anestésico local y triamcinolona 40 mg) o la RF pulsada o convencional (60 segundos a 70°C en dos puntos adyacentes, dos veces).

La infiltración de la articulación es una técnica menos común, la preparación del paciente es igual a la de la técnica anterior.

Para la visualización se coloca el rayo en PA y se identifican los cuerpos vertebrales, luego se alinea el doble contorno de la parte inferior del cuerpo movilizando el rayo en dirección cráneo-caudal. A continuación se buscan los procesos transversos. El punto de entrada se marca en el margen inferior de la misma vertebra desde T1 hasta T5, y en el borde superior del pedículo inferior si el bloqueo se va a realizar desde T6 hasta T10.

Se esteriliza el campo de trabajo y se avanza una aguja 22G de 10cm de longitud con un ángulo de 60° en dirección cefálica hacia el proceso articular superior. La aguja debe seguir una línea vertical imaginaria que conecte la porción media de los pedículos superior e inferior y hacer contacto siempre con el hueso. Hay que evitar que la aguja quede apoyada en la parte medial del aspecto medial del pedículo en la proyección PA, esto previene una inyección inadvertida en el espacio epidural o subaracnoideo. El rayo se gira 20°-30° en oblicuo hacia el lado contralateral hasta que la línea articular sea visible, la punta de la aguja debe estar en la parte inferior de la articulación para que pueda entrar fácilmente a la cápsula. Para comprobar que está intraarticular se inyectan 0.1-0.2ml de contraste, después de lo cual se debe ver la articulación y el receso inferior y/o superior.

Finalmente se procede a hacer el bloqueo con anestésico local y corticoide o la radiofrecuencia. Al ser una articulación tan pequeña no se recomienda inyectar más de 1ml de volumen en total.

Bloqueo y radiofrecuencia de la cadena simpática torácica

Bloqueo-y-radiofrecuencia-de-la-cadena-simpática-torácica
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Indicaciones

Hiperhidrosis, ruborización facial grave, SDRC mantenido del musculo superior, enfermedad de Raynaud, dolor crónico torácico.

Técnica

Paciente en decúbito prono con una almohada bajo el tórax. Con arco de fluoroscopia Rx en AP se debe identificar el cuerpo vertebral de T2, a continuación se debe girar el arco aproximadamente 20º para conseguir una buena alineación del ángulo costovertebral y 10-20º en dirección craneal para eliminar el doble contorno. El punto de entrada está en el borde lateral de la parte inferior de T2, por encima de la cabeza de la tercera costilla. Se infiltran los planos con anestésico local y se introduce un Abocth® del 16 en visión túnel unos 2-3 cm y a través del mismo se introduce la aguja de radiofrecuencia curva de 10cm calibre 22G y punta roma con la curva en dirección al cuerpo vertebral, lo más próximo posible al borde lateral de T2 en el arco de fluoroscopia en Rx AP. En la proyección lateral se verifica la profundidad de la aguja que debe quedar en la mitad del cuerpo de T2, se inyectan 1-2ml de contraste que debe fluir craneocaudalmente y se procede a la estimulación.

Estimulación sensoria: (50Hz) a un voltaje de 0.4-0.6v, no debiendo existir estimulación sensitiva de los nervios intercostales.

Estimulación motora: (2Hz) con un voltaje superior a 1v no debiendo existir estimulación motora de los intercostales. Posteriormente se inyecta 1ml de lidocaína al 2% y se hace la lesión a 80º durante 90 segundos.

Esta misma técnica se realiza posteriormente en T3.