Bloqueo epidural cervical

Bloqueo epidural cervical
Bloqueo epidural cervical

Indicaciones

Cervicobraquialgia secundaria a hernia discal, dolor discogénico, espondilosis cervical, estenosis de canal, cervicalgia crónica, polineuropatías diabética, neuropatías relacionadas con la quimioterapia, neuralgia postherpetica, cefalea cervicogenica,, síndrome postquirúrgico cervical.

Técnica

Con el paciente en decúbito prono con la cabeza en posición neutra y los brazos en dirección caudal se coloca el arco de fluoroscopia en posición anteroposterior y se localiza el espacio interlaminar seleccionado con ayuda de un marcador radiopaco. Se debe conseguir que las apófisis espinosas estén equidistantes entre los pedículos y que no exista un doble contorno en los cuerpos vertebrales. Para eliminar el doble contorno si existiera se debe de realizar u movimiento del arco de fluoroscopia en  dirección craneocaudal hasta que desaparezca. No se recomienda la punción en línea media por encima de C5 debido a la elevada incidencia de no fusión del ligamento amarillo. Una vez marcado el lugar de punción se inserta la aguja de Tuohy en visión túnel y dirección al punto diana, la entrada al espacio epidural se realiza  con la técnica de pérdida de resistencia. La técnica se puede realizar con suero, aire y gota pendiente. La elección de la técnica dependerá del entrenamiento de cada profesional con cada una de ellas. Cuando se alcanza el ligamento interespinoso, se rota el arco a posición lateral, para comprobar la profundidda de la aguja y minimizar el riesgo de punción dural. Como la visión lateral a nivel cervical es muy dificultosa por la superposición de las imágenes de los hombros, se utilizan proyecciones oblicuas y en esta posición la punta de la aguja no debe sobrepasar el borde anterior de la apófisis espinosa. Una vez localizado el espacio epidural se inyecta de 1-3ml de contraste radiopaco en tiempo real verificando la posición de la aguja y asegurándonos de que no nos encontramos en el interior de un vaso. Comprobamos nuevamente la distribución del contraste con el arco en posición anteroposterior visualizando el epidurograma y administramos un corticoide no particulado con el anestésico local. Finalmente se retira la aguja con el mandril.

Bloqueo de articulación interapofisaria y ramo medial cervical

Bloqueo de articulación interapofisaria y ramo medial cervical
Bloqueo de articulación interapofisaria y ramo medial cervical
Bloqueo de articulación interapofisaria y ramo medial cervical

El síndrome facetario cervical se caracteriza por presentar el dolor a la palpación en la zona articular (2-3cm de la línea media), aumento del dolor en los tests de provocación al realizar la hiperextensión de la columna, restricción de la movilidad articular, principalmente en la extensión y rotación y dolor referido pero no irradiado (ya que no tiene distribución metamérica; es decir no sigue la distribución de una raíz nerviosa.). Se trata de un dolor en región cervical axial irradiado a región occipital, cintura escapulohumeral y miembro superior sin sobrepasar el codo.

Técnica

El paciente se coloca en decúbito supino con la cabeza en hiperextensión máxima y fijada a la mesa de quirófano. 

Se posiciona el arco de fluoroscopia en visión lateral y se realiza una inclinación en el plano sagital (craneocaudales) para borrar el doble contorno de las vertebras. El punto diana es la intersección de las dos bisectrices del rombo formado por el pilar superior e  inferior del mismo nivel vertebral . Se marca el punto diana con marcador en la piel por detrás o posterior al musculo esternocleidomastoideo que coincida con el punto medio del macizo articular por donde discurre el ramo medial (centro del rombo). Se introduce la aguja bajo control radiológico, evitando la dirección anterior y medial para no lesionar la arteria vertebral, la raíz y el canal espinal. Cuando se obtiene contacto óseo, se posiciona el arco de fluoroscopia en posición AP y se comprueba comprobamos la posición de las agujas que deben situarse en la concavidad del macizo facetario o valle. La lesión de debe de realizar en el nivel afectado, el superior y el inferior realizandose al menos 3 niveles. Los segmentos inferiores de difícil visualización C6 y C7 se harán en decúbito prono y de forma similar a la denervación de las facetas lumbares. Se coloca inicialmente el el arco de fluoroscopia en AP, realizamos movimientos craneocaudales para quitar el doble contorno y posteriormente inclinamos el rayo en dirección oblicua ipsilateral unos 20º hacia la zona a tratar. Se dirige la aguja en visión túnel hacia el “ojo del perrito” para localizar el nervio mediante estimulación.

Para realizar el bloqueo diagnostico se inyecta 1ml de bupivacaina 0.25% y esteroides.

Para la realización de radiofrecuencia se debe realizar una estimulación sensitiva (50Hz) en la que deben aparecer parestesias a menos de 0.5v y una estimulación motora (2Hz) en la que no deben aparecer contracciones motoras en la distribución del nervio correspondiente Se realiza la lesión del ramo medial mediante radiofrecuencia convencional a 80º durante 90 segundos.

Bloqueo del ganglio estrellado

Bloqueo del ganglio estrellado
Bloqueo del ganglio estrellado
Bloqueo del ganglio estrellado

Dolor crónico de cabeza, cuello y extremidades superiores así como dermatomas torácicos altos, dolor: SDRC tipo I y II, dolor neuropático, herpes zoster agudo o neuralgia postherpetica, dolor facial atípico, miembro fantasma, enfermedad de Paget, dolor en dermatomas torácicos altos y carcinomas con dolor en cabeza, cuello y miembro superior. En caso de insuficiencia circulatoria: angina de pecho, vasoespasmo, embolismo arterial, enfermedad de Raynaud, esclerodermia, linfedema, arteriopatías, atrofia de Sudeck.

Técnica

Posición del paciente en decúbito supino con almohada bajo los hombros, se coloca el arco de fluoroscopia en posición para visualizar C6-C7-T1 y se marca el punto de entrada en la piel haciéndolo coincidir en la unión de la apófisis transversa con el cuerpo vertebral de C7, previa separación con el dedo índice de la mano, de la tráquea y el pulso carotideo. Se le pide al paciente que respire por la boca y se introduce la aguja un poco medial y craneal para evitar el vértice pulmonar y la arteria vertebral. Una vez haga contacto óseo se retira la aguja 2mm  y pasamos el arco de fluoroscopia posición lateral y se debe ver la profundidad de la aguja ventral a una línea imaginaria que pasa ventral a los forámenes intervertebrales. Inyectar 0.5ml de contraste para asegurarnos la posición correcta.

Bloqueo anestésico: bloqueo diagnostico terapéutico ropivacaina 0.5% o bupivacaina 0.5% o lidocaína 2%. 3-10ml (siempre usar mas de 5ml si se quiere bloquear las fibras de miembro superior). Bloqueo Neurolítico: fenol 6-10% (1-2ml) o alcohol 50-100% (1-2ml).

Radiofrecuencia con estimulación sensorial: (50Hz) estimular hasta 0.5v y no se debe producir ningún estimulo sensitivo. Estimulación motora: (2Hz) del doble del sensitivo pero al menos 1v. se debe pedir al paciente que hable y si se afecta la fonación esta cerca del nervio laríngeo recurrente. Tampoco debe haber contracciones del diafragma (nervio frénico). Tras la estimulación se inyecta 1ml de lidocaína al 2% y realizar una lesión a 80º durante 90 segundos.

Eficacia: S de Horner homolateral (ptosis, miosis, enoftalmo, inyección conjuntival, congestión nasal)  y en miembro superior: vasodilatación y aumento de la temperatura local superior a 1.5º.